ANMELDUNG & TERMINE (LOGOPÄDIE & ERGOTHERAPIE) Bitte lesen Sie zunächst unbedingt die Hinweise: Für einen reibungslosen Ablauf benötigen wir von ALLEN Patient*innen einige Angaben. Das gilt auch, wenn Sie bereits bei uns waren! Bitte füllen Sie für sich – oder eine/n Angehörige/n – das folgende Formular aus. Nach dem Absenden werden Sie zu unserem Online-Tool weitergeleitet und können direkt einen Termin buchen. Sollte dort kein Termin passen, ist das kein Problem. Wir kontaktieren Sie in Kürze telefonisch und klären alle Fragen und Details! TERMINVERGABE Logopädie oder Ergotherapie? * --LogopädieErgotherapie Standorte Logopädie * --Bremen-Mitte I (Ostertor)Bremen-Mitte II (Am Brill)Hamburg-AltonaHamburg-WandsbekKielNorderstedt (Garstedt) Standort Ergotherapie * --Hamburg-AltonaHamburg-LangenhornBremen (Am Brill)Norderstedt (Garstedt) Mir ist bekannt, dass der ausgewählte Standort nicht barrierefrei ist. * Bitte lasse dieses Feld leer. Hausbesuch? * --janein Gruppentherapie? * --janein Wunschtermin * vormittags (kurze Wartezeit)nachmittags (lange Wartezeit)ganztägig Vor- und Nachname (Patient) * Geburtsdatum (Patient) * Vor- und Nachname (Hauptversicherter / Erziehungsberechtigter) * Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort * E-Mail-Adresse * Telefonnummer (Festnetz oder mobil) * Versicherung * --privatgesetzlich Ärztliche Diagnose | Störungsbild / Befund | gewünschte Zeiten/Tage * Upload des Rezepts (Dateiformat: jpg, png oder pdf, Dateigröße: max. 10MB) Wir sind gesetzlich verpflichtet, ärztliche Verordnungen vor Beginn der Therapie auf ihre Gültigkeit zu prüfen. Sofern Ihnen ein Rezept vorliegt, (scannen Sie es bitte ein) und laden es hier hoch. Bringen Sie das Original-Rezept bitte zu Ihrem ersten Termin mit. Vielen Dank! Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen (Ihre Angaben werden nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Ihre Daten werden sicher per SSL übertragen.)
