TERMINVERGABE

Vielen Dank, dass Sie sich für eine Behandlung in unseren logopädischen Praxen interessieren.

Für einen reibungslosen Ablauf benötigen wir vor Ihrem ersten Termin einige Angaben. Bitte nutzen Sie zur Übermittlung Ihrer Daten das unten stehende Formular. Wir setzen uns zeitnah zwecks Terminfindung mit Ihnen in Verbindung.

Bitte legen Sie für den ersten Termin folgende Unterlagen bereit:

  • gültige Heilmittelverordnung (Rezept)
  • bisherige Berichte (z.B. Arzt, Krankenhaus usw.)
  • Versichertenkarte
  • U-Heft (bei Kindern)

TERMINVERGABE


Theralingua-Standort *

Hausbesuch? *

Ist der Hausbesuch ärztlich verordnet? *

Wunschtermin *
vormittagsnachmittagsganztägig


Vor- und Nachname (Patient) *

Geburtsdatum (Patient) *

Vor- und Nachname (Hauptversicherter / Erziehungsberechtigter) *

Anschrift *

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer (Festnetz oder mobil) *

Versicherung *


Ärztliche Diagnose / Störungsbild / Befund / Sonstige Informationen

Upload des Rezepts (Dateiformat: jpg, png oder pdf, Dateigröße: max. 10MB) Wir sind gesetzlich verpflichtet, ärztliche Verordnungen vor Beginn der Therapie auf ihre Gültigkeit zu prüfen. Sofern Ihnen ein Rezept vorliegt, (scannen Sie es bitte ein) und laden es hier hoch. Bringen Sie das Original-Rezept bitte zu Ihrem ersten Termin mit. Vielen Dank!


Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen (Ihre Angaben werden nur für die Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Ihre Daten werden sicher per SSL übertragen.)